De praktijk gaat zorgvuldig met uw gegevens om. Wij vragen u daarom schriftelijk toestemming te geven voor de overdracht van uw medisch dossier.

Let op: voor partners of gezinnen geldt dat ieder persoon afzonderlijk zijn/haar naam en handtekening moet invullen.

De medische wetgeving stelt dat kinderen vanaf 12 jaar zelf toestemming moeten geven voor de overdracht van hun dossier. Wij vragen dan ook om uw kinderen vanaf 12 jaar zelf een handtekening te laten zetten. Na ontvangst van onderstaand formulier kunnen wij uw medische gegevens opsturen naar de nieuwe huisarts.

 

Onderstaand formulier kunt u na ondertekening persoonlijk afgeven op de praktijk of per post naar ons opsturen.

 

Klik hier om het formulier te downloaden